病历是医疗纠纷中的核心关键证据。《民法典》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》等均明确规定，严禁伪造、篡改、隐匿、非法销毁、抢夺、窃取病历。但是，在医疗机构日常工作中，经常面临修改病历的问题。先来看看下面两个案例，如果是你，你会怎么办？

案例1：患者要求更改既往史时长

患者李某，在某医院因心肌梗死住院治疗。出院一个月后，李某持病历复印件来院要求医师修改其既往史中“高血压病史15年”的表述。

因为其3年前自行投保了某商业保险，该次住院费用经医保报销之后的剩余自费部分，商业保险公司以购买保险时投保人隐瞒病史而拒绝理赔。故患者来院要求医师将既往史改为“高血压病史2年”，以便于商业保险理赔。

案例2：患者要求更改姓名

患者丁某，在一处建筑工地打工，在某日施工过程中从脚手架上摔落，导致全身多发粉碎性骨折，由工长送至医院治疗。后由于手术治疗费用及后续康复治疗费用较高，且预后不明确，工长拒绝支付其后续医疗费用。

医疗机构催缴费用时，患者向院方坦诚其实际姓名为张某，是工地临时工，工长并未与其签订劳动合同并缴纳保险。

事故发生后，工长要求其使用他人的医保身份就医，从而减轻费用负担，并承诺会负责其余自费部分。因目前工长拒绝缴纳后续费用，而其自身无力承担医疗费用，故要求修改病历为真实姓名。

修改病历要求，接受还是拒绝？

病历修改原因主要来自于三个方面。

• 医方因素： 医务人员因书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因，导致需要修改病历。

• 患方因素： 患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素，导致需要修改病历。第三方因素：因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等，患者要求修改病历。

近年来，由于第三方因素导致的病历修改数量持续增加。因涉及患方切身利益，故多会反复寻求院方修改病历，而医疗机构并无录音、录像等充分证据来证明当时患者陈述的实际内容。

因此，若医方不同意修改，双方便会出现较长时间的“拉锯”，甚至会衍生出医疗纠纷及暴力冲突。

反之，若医方直接修改或者替换病历方式不当，患方很可能留存病历修改前后的证据，一旦最终患方的诉求未能得到满足，则可能与医疗机构产生后续的纠纷，甚至可能会推定过错及追究医疗机构病历管理不当的责任。

由此可见，在实践中应谨慎处理病历修改，一概拒绝或者一概同意均不是妥善的应对措施，应区分不同的情况，差异化应对，同时应注重病历修改的方式方法。

修改原因 不同 ，应对方法不同

病历资料中的信息，按照来源可分为患方自述部分和医方记录部分。患方自述部分包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等。除此之外的其他部分则为医方记录部分。此外，病历资料按照保存形式的不同，可分为手写病历、打印病历与电子病历。

医疗机构病历修改的常见方式有原病历直接修改、新病历替换原病历、出具《病历资料更正声明书》、电子病历修改等。针对不同病历修改原因，医疗机构可采取以下不同的应对方式：

第一，医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。

第二，根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。

第三，因医方因素进行的病历修改，未查阅复制封存的运行病历的笔误，可在原病历直接修改或替换原病历；多处大段修改，可替换原病历；已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具《病历资料更正声明书》。

第四，非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应出具《病历资料更正声明书》。非医方因素，医方记录部分不予修改。

第五，患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

第七，患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。

文：清华大学附属北京清华长庚医院 樊荣

编辑制作：夏海波

审核：方彤

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